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Journal of Wound Management and Research > Volume 18(3); 2022 > Article
Moon, Shin, Baek, Pak, and Jun: Policy Proposals for Infection Control in Patients with Chronic Wounds

Abstract

South Korea is seeing a steady increase in its aging population. One in five people in the Republic of Korea will be at least 65 years old by 2025, putting more pressure on healthcare and social spending. Various geriatric diseases such as cancer, arthritis, and stroke are major contributors to disabilities in aging populations. Compounded with an increase in diabetes mellitus, the number of patients with pressure ulcers and diabetic foot ulcers is growing. Therefore, considerations for treating chronic wounds such as pressure ulcers and diabetic wounds are emerging as an urgent public health need in South Korea. The treatment of chronic wounds increases medical expenses, placing a significant social, economic, and practical burden on individuals. When complications related to chronic wounds occur, the patient's quality of life deteriorates, threatening public health. Therefore, strategies for managing chronic wounds are clinically important; South Korea should begin to recognize the importance of chronic wound care. Social attention and government support with the establishment of proper medical insurance policies, as well as efficient medical expense budget execution, are essential for the management of chronic wounds. Silver has been known to inhibit infections for many centuries and is widely used around the world. Previous studies reported the clinical and cost-effectiveness of silver-impregnated dressings. The majority of randomized controlled studies found the positive effects of silver-impregnated dressings on chronic wound healing. A number of studies found that silver-impregnated dressings reduced wound healing time, dressing change frequency, the need for pain medication during dressing changes, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia resulting from MRSA-infected wounds, thereby shortening hospital stays. Despite evidence of the positive effects of silver-impregnated dressings on chronic wound healing, medical insurance policies and government support fall far short of expectations. This is because government officials, who often lack the required knowledge and understanding of chronic wound care, impose impossibly strict regulations on the use of silver-impregnated dressings. The regulations that enable use of silver-impregnated dressings only on major burns prohibitively limit the use of silver-impregnated dressings to a few indications and low-volume uses. Currently, silver-impregnated dressings cannot be used for chronic wounds such as pressure ulcers, diabetic wounds, venous ulcers, and cancerous wounds, even though patients are willing to bear the full costs without any government subsidies. As South Korea has one of the fastest rates of population aging in the world, a continued rise in the economic, clinical, and social impacts of chronic wounds warrants a more structured approach and proportionate investment in chronic wound care. Medical expense budget providers should be encouraged to think broadly about the potential for wider cost savings in terms of reducing wound healing time, hospital stays, and nursing time by using appropriate dressings. Therefore, there is an urgent need for better communication and mutual understanding among wound specialists, policy makers, and working-level public servants on insured dressings for chronic wound care. This white paper is a policy proposal composed by senior members of the Board of Directors of the Korean Wound Management Society for chronic wound care using silver-impregnated dressings and will hopefully contribute to a better understanding of silver-impregnated dressings for chronic wound care.

목 차

Ⅰ. 만성창상으로 인한 사회적 부담과 국내 현황
Ⅱ. 국내 만성창상 관리의 한계 및 대안
Ⅲ. 은 함유 드레싱제의 임상적 유용성
Ⅳ. 만성창상 치료의 개선 과제 및 정책 제안

I. 만성창상으로 인한 사회적 부담과 국내 현황

고령화로 인한 만성창상 환자의 증가 및 사회경제적 부담

대한민국은 2017년 고령화사회에서 고령사회로 진입하였으며 노인 환자의 비율이 증가함에 따라 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 대퇴부 골절, 암과 같은 노인성 질환이 증가하고 있다. 노인성 질환의 합병증으로 거동이 불편한 환자들이 늘어남에 따라 욕창 환자가 증가하고 있으며, 당뇨병의 대표적인 합병증인 당뇨병성 족부궤양 역시 증가하고 있다. 게다가 노인의 경우 정상적인 창상 치유에 필요한 각질세포, 섬유아세포 등의 기능이 정상인에 비해 약화되어 있어 창상이 발생하면 정상적인 치유과정을 거치지 못하고 만성창상으로의 이환율이 높아지면서 만성창상에 대한 의료비 지출로 사회경제적 부담이 증가하고 있다[1,2]. 따라서 노인 환자의 만성창상 치료 및 관리는 의료인이 직면한 주요 과제이며 사회적 관심 및 정책적 관리가 필수적이다.
창상 치유 과정은 지혈, 염증, 증식, 재형성의 과정을 통해서 진행한다[3]. 만성창상이란 창상이 발생한 이후 정상적인 창상 치유 과정이 진행되지 않고 3주간 창상 치료의 시행에도 불구하고 창상 면적이 40% 이상 감소하지 않은 경우로 정의된다[4]. 창상에서 더 이상 균이 검출되지 않음에도 불구하고 염증 반응이 만성화되는 임상 경과를 보이며, 창상의 악화와 호전을 반복하는 특징을 가진다. 유발요인에 따라 욕창, 정맥성 궤양, 당뇨병성 궤양 등으로 구분되고, 유발요인이 해결되어도 지속적인 염증을 보이며 창상 치유가 지연된다[5]. 창상이 만성화되면 창상의 치료는 매우 어려워지고 의료진의 노력과 시간을 필요로 하며 의료비 증가 또한 불가피하다. 특히 노인 환자의 경우 전신상태가 좋지 않아 변연절제술 등 창상 관련 수술 및 처치가 불가능한 경우가 많고 수술 이후에도 유발요인이 남아 있기 때문에 재발하는 경우가 많아 치료가 매우 어렵다[5].
창상 치유를 지연시키는 요인은 많으나 감염이 주 원인이다[6]. 세균이 창상으로 들어오면 체내의 방어시스템이 가동되어 외부에서 들어온 적을 퇴치하는 염증 반응이 발생하게 되는데 이 염증 반응은 정상적인 창상 치유의 과정 중 하나이다. 하지만 세균의 수가 숙주가 방어할 수 있는 한계 범위를 넘어 염증 반응이 비정상적으로 과하게 지속되는 상태를 감염이라고 하는데, 이 경우에는 세균의 활동 및 증식 능력이 숙주의 방어 능력을 상회하게 되고 염증 반응이 과하게 지속되면서 이로 인해 조직 손상이 발생하게 된다. 또한 만성창상이 지속적으로 치료되지 않으면 대부분 바이오필름이 형성되어 창상 치유가 제대로 이루어지지 않는다[5].
2022년 International Wound Infection Institute는 오염, 집락화, 국 소감염, 감염 확산, 전신감염의 5단계 창상감염 연속체를 제시하였다 [5,7]. 일반적으로 창상의 표면은 세균들로 ‘오염’되어 있다. 이는 창상 표면에 세균이 존재하지만 증식하지는 않는 상태로, 세균의 존재 자체만으로 반드시 감염되는 것은 아니다. 창상 표면에 세균이 증식하나 숙주의 면역반응이나 임상적 증상을 유발하지 않는 상태인 ‘집락화’ 상태에서는 창상 치유를 지연시키거나 방해하지 않는다. 하지만 세균이 창상 깊이 침투하거나 증식하여 숙주 반응을 일으키기 시작하는 ‘국소감염’ 단계에 도달하면 환자의 방어 기전이 본격적으로 시작되고 감염에 대한 중재가 요구되기 시작한다.
특히 만성창상에서는 명백하고 뚜렷한 감염이 아닌 모호한 증상이나 징후가 관찰될 수 있다. ‘감염 확산’은 창상으로부터 주변 조직으로 감염이 확산되는 단계에 해당되는데 세균이 주변 조직, 근육, 근막, 뼈, 기관 등으로 침투하게 된다. 마지막으로 세균이 혈관 및 림프계를 통해 전신으로 퍼져나가는 ‘전신감염’ 단계에 도달하면 패혈증, 다발성 장기기능부전, 패혈성 쇼크와 같은 심각한 전신증상을 보일 수 있으며 심한 경우 사망에 이를 수 있어 창상에서 감염 관리의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않는다[5,6].
특히 노인 환자의 경우 전신상태가 좋지 않은 경우가 많기 때문에 창상 치료를 하고 있음에도 불구하고 창상 치유가 지연되거나 악화되는 경우가 많다. 따라서 노인 환자에서 주로 발생하는 만성창상의 대표인 욕창, 당뇨병성 족부궤양, 정맥성 궤양의 경우 창상의 정확한 진단과 적극적인 창상 관리 및 치료가 필요하다.

만성창상의 국내 현황

2025년 우리나라는 국민 10명 중 2명이 65세 이상인 ‘초고령사회’에 진입할 것으로 전망된다. 통계청이 발표한 고령자 통계에 따르면 2020년 국내 65세 이상 고령인구는 812만 5,000명으로, 전체 인구의 15.7%를 차지하였다.
고령인구의 비율은 계속 증가해 2025년에는 전체 인구의 20.3% (1,051만 1,000명), 2060년에는 43.9% (1,881만 5,000명)가 될 것으로 추산된다(Fig. 1) [8]. 40년 뒤엔 전체 인구의 절반 가까이가 65세 이상의 노인이 될 수 있다는 전망이다.
Fig. 1.
Increases in aging populations and medical expenses in South Korea. (A) South Korea is seeing a steady increase in its aging population. (B) As the aging population in South Korea continues to increase, a continued rise in the burden of medical expense by the government and individuals is emerging as a social problem. Data from Statistics Korea [8].
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주목할 점은 앞에서 기술한 바와 같이 국내 고령인구의 비율이 급증하면서 요양이 필요한 노인 환자가 증가하게 되고 이에 따른 욕창 발병률도 증가하고 있는데 2015년 국내 욕창 환자는 인구 10,000명당 약 18.9명으로 추산되고 있으며 60대 이후부터 급격히 증가한다[8]. 하지만 최근 2년 사이 코로나 감염의 확산으로 인해 중증 폐렴 환자가 증가하면서 중환자급 치료를 요하는 60대 미만 환자에서도 욕창 환자가 증가하고 있는 추세이다.
2020년 대한당뇨병학회 자료에 따르면 성인인구의 약 7명 중 1명이 당뇨병을 가지고 있고, 65세 이상에서는 약 10명 중 3명에 이른다[9]. 당뇨병 환자의 20%는 일생 동안 한 번 이상의 당뇨병성 족부궤양을 경험한다[10]. 2012년에서 2016년에 실시한 국내 역학 조사에 따르면 말초 동맥 질환을 동반하는 당뇨병성 족부궤양의 발병률 및 유병률은 각각 전체 인구의 0.5% 및 1.7%로 추정된다[11]. 외국의 연구자료에 따르면 당뇨병성 족부궤양의 연간발병률은 약 2%에서 5%, 평생발생 률은 15%에서 20%로 알려져 있다[12]. 당뇨병성 족부궤양의 경우 초기에 적절한 치료가 되지 않으면 뼈를 포함한 깊은 조직으로 감염이 침투하게 되고 혈류 저하가 동반된 경우가 많아 조직의 괴사가 빠르게 진행되어 하지의 절단으로 가는 경우도 흔하다[5]. 하지 절단 환자의 75%가 당뇨병 환자에서 발생하는 만큼 심각하고, 하지 절단을 시행한 환자의 5년 생존율이 35%밖에 되지 않는데, 이는 암의 5년 생존율보다 낮기 때문에 당뇨병성 족부궤양을 조기치료하기 위한 노력이 필요하다[2].
따라서 욕창, 당뇨병성 족부궤양 등과 같은 만성창상의 의료비 지출의 급격한 증가가 미래의 사회경제적 부담이 될 수 있다. 미국 보건 의료기관 통계에 따르면 연간 570만 명의 환자가 만성창상으로 치료받고 있으며 지불하는 비용이 약 200억 달러에 이른다[1]. 특히 욕창은 다른 동반 질환과 연관되어 있기 때문에 입원 기간이 긴 만큼 의료비가 많이 소요되는 질환이다[10].
발생환자의 대부분이 와상 중이거나 신경계질환으로 사지마비나 감각기능이 저하되어 압박으로 인한 조직의 허혈성 병변으로 압력이나 전단력이 계속 가해지면서 욕창이 악화되는 만큼 욕창 발생의 예방과 조기치료를 위해 많은 관리 비용 역시 지출하고 있다[1]. 따라서 욕창 발생 가능 환자에 대한 모니터링이 중요하며 국내에서도 병원 인증평가에 중요한 부분으로 집중 관리하고 있다[1]. 당뇨병 관련 의료비의 약 20%에서 30%가 당뇨병성 족부궤양 치료에 사용되는 것으로 알려져 있다[11]. 당뇨병성 족부궤양은 앞서 설명한대로 한 번 발생하면 잘 치료되지 않고 당뇨병 환자에서 하지 절단의 위험성이 10–15배 높아지며[12,13], 하지 절단을 시행한 경우 의료비용은 11.8배 증가하는 것으로 알려져 있다[14]. 2011년부터 2016년까지 국내 건강보험심사평가원의 자료에 따르면 말초 동맥 질환을 동반한 당뇨병성 족부궤양의 연간 하지 절단 비율은 2011년 1.0%에서 2016년 1.1%로 0.1%가 증가하였음에도 불구하고 하지 절단의 직접 의료비용은 2011년 1,757만 달러에서 2016년 2,525만 달러로 44% 증가했으며, 인당 하지 절단의 평균 의료비용은 2011년 6,055달러에서 2016년 7,329달러로 21% 증가하였다[11,12].
세계 창상 치료제 관련 시장의 경우도 국내와 유사하게 2013년부터 2020년까지 연간 8% 성장하였으며, 2017년 92억 달러에서 2025년 135억 달러로 47% 증가할 것으로 예측하고 있다[15,16]. 즉 만성창상 환자의 증가는 의료비의 급격한 상승과 직결되어 있다[14].
결론적으로 국내 노인 환자의 증가에 초고령사회의 진입은 만성창상의 의료비 증가로 귀결되므로 사회경제적 부담이 불가피하다. 하지만 만성창상을 조기에 적절한 창상 치료제로 치료한다면 치료 기간을 단축시킬 수 있고 미래의 막대한 의료비 지출의 절감에 크게 기여할 수 있는 만큼, 만성창상의 적극적인 조기치료와 관리는 매우 중요하다. 따라서 만성창상에 대한 적극적인 조기치료 및 관리와 관련하여 사회적 관심이 필요하며 이에 대한 정책적 관리 및 효율적인 의료비 예산 집행 등 국가적 지원은 필수적이다.

II. 국내 만성창상 관리의 한계 및 대안

만성창상 관리의 한계

다제내성은 여러 종류의 항생제에 내성을 보이는 것을 의미한다. 최근 글로벌 이동성의 증가로 항생제 내성은 전 세계적인 문제로 대두되고 있으며, 특히 다제내성균의 출현과 확산은 창상 관리에 있어 새로운 문제점으로 창상의 치유를 저해하고 만성화를 유도하는 원인이다[17]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서도 다제내성균의 위험성을 경고하고 있다. 병원에서의 항생제 남용이 다제내성균의 증식을 빠르게 유발하고 있으며, 그 어떤 항생제로도 치료되지 않는 세균과 마주하는 시대, 흔한 감염과 가벼운 부상만으로도 사망에 이를 수 있는 이른 바 ‘항생제 후 시대(post-antibiotic era)’에 가까워지고 있다는 것이다. 특히 ‘최후의 항생제’로 알려진 카바페넴(carbapenem)에 대한 내성이 확산되고 있다는 점을 가장 우려하고 있다[18].
국내에서 분리되는 Acinetobacter baumannii의 경우 carbapenem 계 항생제인 이미페넴(imipenem)에 대한 내성률이 전세계에서 유래를 찾아볼 수 없을 정도로 2008년 이후 급격한 증가를 보였는데, 2013년에는 분리 균주의 73%가 imipenem에 내성을 나타낼 정도로 심각했다[19]. 국내 현실은 의원 등 지역사회 의료기관에서의 항생제 사용이 높기 때문에 지역사회의 내성균 감염 증가가 우려되는 상황이다. 또한 항생제의 사용은 감염뿐만 아니라 요양기관의 내성균의 정착 위험인자로도 알려져 있다. 요양기관의 경우 감염에 취약하고 항생제 처방의 가능성이 높은 노인들이 밀접하게 접촉하여 오랜 기간 공동생활을 하기 때문에 지역사회에 내성균 전파의 주요한 감염원이 될 가능성이 크다[19].
또한 메치실린(methicillin)에 내성을 지닌 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)와 다제내성(multidrug-resistant, MDR) Pseudomonas aeruginosa 역시 carbapenem-resistant A. baumannii와 더불어 강한 병원력을 지니고 있기 때문에 상처 감염 시 상처를 악화시키고 치료를 저해시키는 대표적인 균주이다. 1961년 영국에서 처음으로 MRSA가 동정된 이후 꾸준히 증가하고 있으며 다제내성을 지닌 P. aeruginosa 균주 역시 증가하는 추세를 보이고 있다(Fig. 2) [19].
Fig. 2.
Correlation between imipenem usage and the incidence of resistant bacteria. Previous studies reported an increasing trend of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (correlation coefficient r=0.76, P=0.004). Adapted from Jeong et al. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 2007;34:691-6 [17].
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일반적으로 창상 감염을 해결하기 위해서는 경구 또는 전신 항생제를 투여하거나, 항균제 성분을 포함한 국소 창상 치료제를 이용하여 드레싱을 시행하는데, 전신 항생제의 경우 관류가 좋지 못한 창상에 충분한 효과를 나타내기 어렵다는 제한점이 있다[20,21]. 또한 만성창상의 경우 주사나 경구용 항생제 투여가 반드시 필요한 것은 아니다[13]. 특히 전신 항생제의 사용은 내성 균주의 확산을 초래할 수 있어 다제내성균을 제어할 수 있는 효과적인 국소 항균제 치료의 중요성이 부각되고 있다[22]. 국소 항균제는 창상에 활용될 수 있는 항생제의 합리적인 대안으로 치료가 잘 되지 않는 급만성창상에서 미생물 오염을 조절하기 위한 일차 치료요법으로 고려될 수 있다[20,23].
기존에 흔히 사용되는 거즈(gauze) 드레싱제는 세포 기능 활성에 도움이 되지 않는 방법이다. 거즈 드레싱제의 경우 창상을 습윤하게 유지할 수 없고 거즈 섬유 사이가 너무 넓어 세균의 침입을 막을 수도 없다. 또한 창상의 신생조직들이 거즈 안으로 자라 들어갈 수 있고 창상과 들러붙어 드레싱제 교체 시 창상에 외상을 주고 따라서 창상 치유가 늦게 되며 드레싱 시 통증도 유발하게 된다. 단지 창상을 덮고 있을 뿐이며 기능적으로는 창상 치유를 촉진하지 못한다. 이런 기존 거즈 드레싱제의 단점을 보완하고자 많은 드레싱제들이 상품화되어 있으며 은 함유 드레싱제가 그 중 하나이다[24].

만성창상 관리의 대안

2001년 발표한 체계적 문헌고찰에 따르면 급성감염을 동반하지 않은 당뇨병성 족부궤양 또는 정맥성 궤양에 silver sulfadiazine, dimethyl sulfoxide, benzoyl peroxide, oxyquinoline 및 gentamicin 성분이 포함된 국소 제제가 유용함이 보고되었다[25]. 이 중 은(silver)은 만성창상을 치료하기 위한 국소적 요법으로 이용되어 왔다. 은은 고대로부터 창상이나 화상의 치료 목적으로 사용되어 수세기 전 궤양을 치료하기 위해 경화된 질산은을 사용한 것을 시작으로 오늘날까지 국소적인 창상 치료에 은을 함유한 많은 치료제재들이 사용되고 있다.
은은 넓은 범위의 항균력을 지녀 호기성, 혐기성, 그람 양성 및 그람 음성 균주에 모두 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 은 함유 드레싱제는 49가지의 항생제 내성균(vancomycin-resistance enterococci, MRSA, MDR-P. aeruginosa 등) 모두에 효과를 나타냈다[26]. MRSA와 MDR-P. aeruginosa에 감염된 창상을 치료하는데 은 함유 드레싱제를 처음 24시간 동안 적용하는 것만으로도 유의한 균의 감소를 유도할 수 있기 때문에 다제내성을 지닌 균주에 감염된 창상에 특히 유용하다. 즉 은 성분은 뛰어난 항균작용을 지녀 창상에 적용했을 때 감염 예방 및 창상 감염을 치료하는 수단으로 유용하게 사용될 수 있다[17].
은 성분은 바이오필름에 의한 창상 치유 지연을 개선하는 데도 효과적이다[27]. 바이오필름은 감염체인 세균의 글리코칼릭스(glycoca-lyx)로부터 생산되며, 숙주의 방어 기전 및 항균제로부터 스스로를 보호하는 역할을 하기 때문에 창상 치유를 지연시키는 요인으로 알려져 있다[6]. 특히 바이오필름은 당뇨병성 족부궤양 등에서 만성창상 치유를 저해하는 주요 요인으로도 알려져 있는데, 한 생체 외 연구 결과에 의하면 은 함유 드레싱제는 바이오필름의 세포외기질을 파괴하고 세균 간 부착을 감소시킴으로써 항바이오필름 효과를 나타냈다[27].
또한 은 함유 드레싱제는 창상에 일정 농도의 은을 지속적으로 방출함으로써 잦은 소독을 피할 수 있기 때문에 병원 감염의 기회를 줄이고 조직 손상과 경제적 부담을 경감시킬 뿐만 아니라 잦은 소독으로 인한 환자의 고통과 불편을 완화시킨다. 더욱이 피부 이식이나 피판술과 같은 재건 수술을 필요로 하는 창상에 은 함유 드레싱제를 적용하면 감염을 치료하고 예방함으로써 수술 시기를 앞당기고 조기에 창상을 치료할 수 있는 장점이 있다[17].
요컨대 만성창상에서 다제내성균은 치유를 저해하는 주요 요인이며, 전신 항생제의 남용은 내성 균주의 확산을 초래할 수 있으므로 이를 제어할 수 있는 효과적인 수단이 필요하다. 이에 대한 대안으로 은 함유 드레싱제의 적절한 사용은 잦은 소독으로 인한 환자의 고통과 불편을 완화시켜주며, 전신적 항생제 남용을 효과적으로 줄일 수 있다. 뿐만 아니라 항균 및 항바이오필름 효과를 통해 병원 감염의 기회를 줄여 치유되지 않는 만성창상 치료에 매우 유용하다[17,21,27].

III. 은 함유 드레싱제의 임상적 유용성

은 함유 드레싱제는 욕창, 당뇨병성 족부궤양, 화상을 포함한 다양한 창상에서 빠른 치료와 통증 감소 등의 실용적인 이점을 제공하려는 목적으로 개발되었다[28]. 창상 부위에 접하는 은 성분은 매우 소량만으로도 광범위 항균작용에 관여한다. 창상 관리에 있어 은 함유 드레싱제의 주요 역할은 세균에 의해 감염되었거나 치유되지 않고 있는 급성 또는 만성창상에서 바이오버든(bioburden)을 감소시키고 감염 또는 재감염의 위험이 높은 창상에 대한 항균 장벽으로서 작용하는 것이다.
은 이온은 표적 세포의 다양한 부위에 작용하므로 은에 대한 세균 저항성의 발생 위험은 낮은 편이며 은 이온과 세균 저항성의 임상적 연관성은 매우 적은 것으로 보고되어 있다[2931]. 이와 같은 은의 특징은 특히 만성창상에서 국소적 적용을 통하여 궁극적으로는 창상의 바이오버든을 줄여 항생제에 대한 노출을 줄이고 추가적인 항생제 사용으로 인한 항생제 내성의 발생 위험을 감소시킬 수 있다.
은 함유 드레싱제는 감염 또는 재감염 위험이 높은 창상에서 세균에 대한 장벽으로 사용될 수 있다. 감염 위험성이 높은 창상으로는 화상, 외과적 상처, 항문 근처의 욕창, 노출된 뼈, 원활하지 않은 혈액순환, 불안정한 당뇨병 또는 신생물 질환(neoplastic disease) 등이 있는 환자의 창상 등을 예로 들 수 있다[29]. 또한 은 함유 드레싱제는 기관 절개 부위, 정형외과적 외고정핀, 수술 후 배액, 흉부 배액, 신생물 부위, 중앙 정맥 카테터, 투석 카테터 및 경막 외 카테터와 같은 의료기기 진/출입 부위에서 세균 진입을 방지하는 항균 역할을 할 수 있다[29].
창상 부위에 접하는 은 함유 드레싱제의 은 성분은 대부분 드레싱제에 남아 있거나 창상의 단백질과 결합하여 매우 소량만이 체내 흡수된다. 체내에 흡수된 은은 주로 담도 경로를 통해 배출되고 일부는 소변으로도 배출되며, 중추신경계나 말초신경계에 흡수되지 않아 안전하게 사용할 수 있다[29].

은 함유 드레싱제의 임상 근거

은 함유 드레싱제는 은의 함량에 따라 항균 효과의 범위 및 정도에 차이가 있으며, 드레싱제 내의 은의 분포, 드레싱 부위에서 은의 가용성, 드레싱제의 창상 표면과 밀접하게 접촉하는 능력(드레싱의 적합성), 드레싱제의 흡수력, 드레싱제의 구성 및 물리화학적 형태와 같은 다양한 요소들이 드레싱제의 살균 능력에 영향을 미친다. 창상의 복합적 환경 때문에 은 함유 드레싱제의 항균 효과에 대한 in-vitro 연구 결과는 드레싱제에서 유출된 은의 항균 효과와 은 함유 드레싱제의 성능을 정확히 반영하지 못하는 한계가 있으므로, 은 함유 드레싱제의 사용 효과는 창상 부위의 바이오버든 측정이나 감염의 임상적 지표로 평가하는 것이 바람직하다[29].
최신 메타 분석 연구들을 통해 은 함유 드레싱제가 감염된 만성창상에서 창상 치유를 가속화하고 창상의 크기를 줄이는데 큰 이점을 가지고 있음이 입증되었다[32]. Dissemond 등[30]은 2000년에서 2015년에 발표된 851개 임상 연구 문헌을 고찰하여 최종적으로 선정된 무작위배정 비교 임상시험(randomized controlled trial, RCT) 연구 31건, 코호트 연구 8건에 대하여 메타 분석을 시행하였다. 39건 중 16건이 창상 치유를 일차 평가변수로 하였고 창상의 완전 치유(resolution), 창상 크기의 감소, 완전 재상피화 등을 평가하였다. 39건 중 28건에서 수술 부위의 감염, 창상 크기의 감소, 은에 대한 내성 매개 변수 등에서 은의 사용에 우호적인 통계적 유의성을 보여주었고, 임상의의 판단에 따라 적절하게 사용할 경우 은 함유 드레싱제는 항균 효과뿐만 아니라 비용 절감 효과도 뛰어나 결과적으로 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 보고하였다[30]. 또한 창상 치유에서 은의 역할은 이미 알려진 내용보다 더 긍정적이라고 평가하였다[30].
정맥성 궤양에서 은 함유 드레싱제의 유효성에 대한 8개의 RCT 연구를 메타 분석한 Zhao 등[32]은 은 함유 드레싱제 사용으로 만성 정맥성 궤양의 창상 크기가 감소하였고(mean difference (MD), 10.75; 95% confidence interval [CI], 1.61–19.89; P=0.02) 동시에 창상 치유 속도를 가속화하여 짧은 시간 내에 창상 치유를 향상시켰다고 보고하였다(MD, 0.23; 95% CI, 0.07–0.39; P=0.004).
Carter 등[20]은 메타 분석을 통해 은 함유 드레싱제 및 은의 국소적 적용이 창상의 크기를 감소시킬 수 있다고 보고했다. Lo 등[33,34] 역시 치료되지 않는 만성창상 치료와 관련된 8개의 RCT 연구의 메타 분석에서 은 함유 드레싱제는 만성창상 치유와 통증 등에서 기존 치료 대비 유의한 차이로 우수한 효과를 보이며 환자의 삶의 질 향상에 기여한다고 보고하였다. Leaper 등[35]도 치료하기 어려운 정맥성 궤 양 치료에 관한 4개의 RCT 연구를 메타 분석하여 은 함유 드레싱제 사용의 창상치유능의 우월성에 대한 통계적 유의미한 증거를 제공했다고 평가하였다.

경제적 측면에서 은 함유 드레싱제의 효용성 평가

수많은 연구를 통해 창상 치유 소요 시간 및 입원 기간 단축, 드레싱제 교체 횟수 감소, 드레싱제 교체 시 통증으로 인한 약제의 사용 감소, 감염으로 인한 중증화 감소 등 다양한 은 함유 드레싱제의 효용성이 입증되었다[2932,36].
만성창상 치료에서 입원 기간은 그 자체로 매우 중요한 의료비 발생 요인이다. 환자는 어느 정도 회복될 때까지 퇴원이 불가능하므로 창상 치료가 지연되는 경우 상당한 의료비가 증가하게 된다[36]. 또한 창상 치유에 소요되는 시간은 비용과 더불어 창상 치료에 있어 중요한 요소이다. 창상 치유 소요 시간의 단축은 현재 치료 중인 환자들에게 혜택을 제공하며, 더 많은 환자들을 치료할 수 있도록 시스템 능력을 증가시킨다는 점에서 병원의 중요한 관리 요소이다. 특히 창상 치료의 초기 단계에서 잦은 드레싱제의 교체가 시간과 인력 자원 소모의 주요 요인이라는 점을 감안한다면 적절한 드레싱제의 선택에 있어서 드레싱제 자체 단가만 고려하여 결정하는 것은 근시안적인 사고이다[36].
하지의 정맥성 궤양 환자를 대상으로 유럽에서 시행한 은 함유 드레싱제의 연구에서, 은 함유 드레싱제를 4주간 사용하여 치유된 환자 비율은 은을 함유하지 않은 드레싱제를 사용한 환자군 대비 더 높았다(7.6% vs. 3.4%). 또한 은 함유 드레싱제를 사용한 환자군의 최종 궤양 치유율은 은 함유 드레싱제를 사용하지 않은 환자군보다 높았다(79.4% vs. 72.1%). 하지의 정맥성 궤양의 평균 치유 기간도 은 함유 드레싱제를 사용한 환자군이 은 함유 드레싱제를 사용하지 않은 환자군보다 짧았다(10.1주 vs. 12.8주). 은 함유 드레싱제를 사용한 환자군의 경우 은 함유 드레싱제를 사용하지 않은 환자군에 비해 초기 4주간 소요된 평균 드레싱 비용이 높게 추산되었으나(623.52파운드 vs. 533.60파운드), 창상이 완전 치유되기까지 걸린 시간을 적용하여 환산한다면 환자 당 평균 총 치료비용은 은 함유 드레싱제를 사용한 환자군(1,326.57파운드)이 은 함유 드레싱제를 사용하지 않은 환자군(1,468.14파운드)대비 141.57 파운드(약 22만원)가량 비용 절감 효과를 나타냈다[3742].
이 밖에 은 함유 드레싱제의 환자 1인당 진료 시간 단축, 드레싱제 교체 횟수 및 소요 시간의 감소, 창상 완전 치유(재상피화) 소요 기간의 단축, 입원 기간의 감소, 드레싱제 교체 주기의 연장 등을 확인한 임상 연구를 정리하였다(Fig. 3).
Fig. 3.
Cost-effectiveness of silver dressings. Assessment of the cost-effectiveness of silver-impregnated dressings according to wound type. Silver-impregnated dressings reduced wound healing time, dressing change frequency, the need for pain medication during dressing changes, and shortened hospital stays.
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스웨덴 웁살라 연구에서도 288,000명을 대상으로 전형적인 창상 유병률(1.4/1,000)을 적용할 때 창상 치료를 위한 드레싱에만 57명의 전업 간호사가 필요하다고 보고하면서, 드레싱제의 잦은 교체 횟수가 의료비 상승의 주요인이라고 분석하였다. 은 함유 드레싱제를 적용한 경우 드레싱 재료비는 기존 드레싱제보다 높았지만, 드레싱제 교체 횟수가 획기적으로 감소되었다. 결과적으로 주당 총 드레싱에 소모되는 비용은 은 함유 드레싱제 적용 시 더 적게 들었다. 또한, 드레싱제 교체 횟수의 감소는 의료비 절감 외에도 감염 기회의 노출 감소로 경제적 부담을 줄이고 동시에 정신적 외상을 줄여 환자에게도 큰 혜택을 줄 수 있다고 평가하였다[36].
Posnett 등[43]이 시행한 대규모 데이터를 통한 연구에 의하면 연간 10,000건의 수술을 시행하는 병원에서는 300건에서 400건의 수술 창상 감염이 발생할 수 있으며, 이는 평균 3,300일에서 4,400일의 추가 입원과 1.74만에서 2.32만 유로의 추가 비용을 발생시킨다고 보고하였다[36]. 따라서 은 함유 드레싱제 사용으로 수술 창상감염을 줄여 입원 기간과 의료비를 감소시킬 수 있을 것으로 기대할 수 있다.
결과적으로 은 함유 드레싱제 재료비는 기존 드레싱제에 비해 초기 비용이 높을 수 있지만, 추후 감염이 발생한 경우 추가로 지출되는 의료비에 비하면 초기 재료비 비용이 미미하다는 점에 주목할 필요가 있다[28,36]. 게다가 치료의 질을 저하시키지 않고 입원 기간을 최소화할 수 있는 은 함유 드레싱제의 이점은 현재의 진료 체계에서 창상 치료와 관련된 비용을 낮추는 데 기여할 수 있다[44].
다양한 임상 연구와 대규모 데이터를 통해 은 함유 드레싱제의 사용은 임상적 효능 측면에서 기존 치료 대비 동등 이상이면서 동시에 총의료비 감소와 우월한 비용효율성(cost-effectiveness)을 나타냈다. 하지만 실제 임상에서 은 함유 드레싱제 적용은 화상에서만 국한적으로 급여가 적용되어 있고, 인정 개수도 적다. 국제 임상 실무 지침서 ‘욕창의 예방과 치료(2014)’에서는 임상적으로 감염되었거나 감염의 위험성이 높은 욕창에 은 함유 드레싱제를 사용하도록 권고하고 있으나(근거강도, B), 화상이나 피부이식 외에 욕창, 당뇨병성 족부궤양, 정맥성 궤양 등 많은 만성창상은 요양급여 기준에서 제외되어 있어 임상적 사용에 어려움을 겪고 있다[5]. 창상 환자의 삶의 질은 보험 재정에 직접적 이득이 되지는 않지만, 추산되지 않는 환자 개인의 창상 관리 관련 사회경제적 부담과 비의료적 또는 의료 행위 이후의 추가 의료비는 미래에 어마어마한 여파로 국가의 재정에 영향을 미칠 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다. 의료 자원, 병원 시스템과 의사, 간호사, 환자 모두를 위한 창상 치료의 발전적 개혁은 미래 세대의 의료 재원 확충을 위해서도 매우 시급한 과제이다.

IV. 만성창상 치료의 개선 과제 및 정책 제안

앞서 언급한 은 함유 드레싱제의 만성창상 감염 예방 효과와 안전성, 간호 시간 절감으로 인한 비용 경제성, 편의성 모두를 고려할 때 의사와 환자 모두 은 함유 드레싱제의 사용을 원하는 것은 너무나 당연하다. 실제 유럽과 미국에서는 은 함유 드레싱제를 널리 사용하고 있다. 하지만 아쉽게도 우리나라의 현실은 많은 차이가 있는데 이는 전적으로 은 함유 드레싱제에 대한 현행 요양급여 기준의 문제 때문이다.
한국의 건강보험은 ‘저보험료, 저급여, 저수가’의 바탕 아래 국민의 기본 의료를 보장한다는 개념에서 출발하여 오랜 시간이 지났다. 이제 국가의 발전 수준, 국민의 삶의 질 상승에 대한 기대, 급속한 고령화로 인한 만성창상의 유병률 증가 등 많은 주변 여건의 변화에 따라 만성창상에 대한 제도적 관리도 재정립이 필요한 시점이다.
한국은 고령화 속도가 가속화되면서 초고령사회의 진입을 눈앞에 두고 있으며 당뇨병 등 만성질환의 유병률도 급격히 증가하고 있다. 욕창이나 당뇨병성 족부궤양뿐만 아니라 노인에서는 단순한 수술 창상도 정상적으로 치유되지 않아 만성창상으로 진행되는 비율이 높아져 막대한 사회적 비용 손실을 초래한다는 점을 간과해서는 안 된다.앞서 살펴본 대로 은 함유 드레싱제는 짧은 시간에 세균의 유의한 감소를 유도하고 창상으로 인한 전신적 항생제 사용을 피할 수 있으므로, 항생제에 대한 내성을 줄이고 항생제 사용으로 인한 부작용을 감소시킬 수 있어 더 큰 질병 부담과 사회경제적 부담을 피할 수 있는 유용한 국소 항균 치료제이다[2,7,21,27].
하지만 은 함유 드레싱제의 만성창상에 대한 유효성과 안전성에도 불구하고 현행 요양급여 기준에 의하면 ‘중증(major)의 심부 2도 화상’이라는 화상의 깊이와 넓이까지 제한이 있어 환자부담 80%의 선별급여로도 사용에 많은 제한이 있는 실정이다. 이러한 결정이 의학적 근거나 합리적 이유 없이 정해지고 이로 인한 피해는 고스란히 양질의 진료와 관리가 필요한 창상 환자에게 전가되고 있다.
은 함유 드레싱제의 요양급여 기준을 제한적으로 만든 이유는 기존 드레싱제보다 고가라는 경제성 문제 때문으로 추정된다. 의료 행위의 비용에 따른 경제성 분석에서는 수술 합병증, 정신적 외상, 환자의 일상 업무로의 복귀 등 비의료적 또는 의료 행위 이후의 추가 비용을 고려하지 않고 직접적인 의료 자원에만 초점을 맞추기 쉽다[1]. 하지만 넓은 의미에서 경제성 평가는 드레싱 횟수나 드레싱제 교체 소요 시간, 입원 기간 단축으로 인한 간호 인력 절감, 통증 조절을 위한 진통제 비용, 감염 기회 등의 직접적 의료비용뿐만 아니라 창상 부위의 악취, 초기 치료 단계에서의 환자의 정신적·신체적 고통 및 마약성 진통제의 과다 사용, 일상 업무로의 복귀 등, 환자의 삶의 질 개선이라는 측면까지 고려하여 평가하는 것이 마땅하다.
결과적으로 창상 치유 기간 감소, 드레싱제 교체 횟수 감소, 입원 기간 단축, 환자의 정신적·신체적 고통 단축과 같은 직·간접적인 분야와 당뇨병성 족부궤양 치료 지연으로 인한 하지 절단(amputation)이나 골수염, 패혈증, 패혈성 쇼크, 다발성 장기부전, 사망 등 합병증 발생으로 증가하는 의료비를 고려한다면 창상 초기 치료에 드는 비용이 일시적으로 증가한다고 하여 당장 눈앞에 보이는 비용만을 따지는 근시안적 판단은 철회되어야 한다.
실제로 최근 발표된 외국의 많은 비용 효과 연구에서도 은 함유 드레싱제가 기존 드레싱제에 비해 창상 치유에서 우월함이 확인되었다.이상의 모든 내용들, 만성창상에 의한 막대한 사회경제적 부담, 은 함유 드레싱제의 효과, 안전성 및 비용 효율성의 우월성, 세계 각국 전문가의 권고를 고려할 때 감염 위험이 큰 만성창상에서 은 함유 드레싱제를 사용할 수 있도록 요양급여 기준을 시급히 개선해야 할 것을 제안하며 이는 국민들의 정당한 권리라고 생각한다.
이에 따라 다음과 같이 ‘은 함유’ 드레싱제의 요양급여 기준 확대를 제안한다(Fig. 4).
Fig. 4.
Policy proposals for chronic wound management using silver-impregnated dressings. The Korean Wound Management Society proposes policy for chronic wound care using silver-impregnated dressings as shown in the figure.
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정부는 유관 학회와 전문 의료인의 의견을 적극 수렴하여 소통적인 자세로 은 함유 드레싱류에 대한 요양급여 기준 확대를 논의해야 한다. 덧붙여, 급여기준과 별도로 임상의의 의학적 판단에 따라 필요하다면 감염 예방 및 관리에 은 함유 드레싱류를 사용할 수 있도록 제도를 개선해야 함을 촉구한다[45].

Conflict of Interest

연구는 Convatec Korea Inc.의 보조금으로 지원되었습니다. 이 외에는 이해관계 충돌의 여지가 없습니다.

Acknowledgments

이 백서의 제작 및 출판에 협조해주신 Medical Observer 여러분께 감사드립니다.

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